Приложение №5
к Порядку проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от______________20___г. №_________
Образец
(наименование работодателя) |
||||
(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты) |
||||
ИНН работодателя |
Код работодателя по ОКПО |
Код органа государственной власти по ОКОГУ |
Код вида экономической деятельности по ОКВЭД |
Код территории по ОКАТО |
|
|
|
|
|
протокол
оценки обеспеченности работников средствами
индивидуальной защиты на рабочем месте
№ |
|
|
(идентификационный номер протокола) |
(профессия, должность)
1. Дата проведения оценки:_____________________________________________
2. Наименование аттестующей организации:____________________________
3. Основание для выдачи средств индивидуальной защиты (СИЗ) работнику:
3.1. Обязательных __________________________________________________
(наименование Типовых норм бесплатной выдачи сертифицированных специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением)
3.2. Дополнительных ________________________________________________
(указываются по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда)
4. Результаты оценки СИЗ:
№ п/п |
Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим нормам |
Наличие СИЗ у работников (есть, нет) |
Соответствие СИЗ условиям труда (соответствует, не соответствует) |
Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия) |
1 |
Обязательные: |
|
|
|
2 |
Дополнительные: |
|
|
|
5. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета СИЗ: _________
(да, нет)
6. Итоговая оценка: ______________________________________________________________
(рабочее место соответствует, не соответствует требованиям обеспеченности работников СИЗ)
7. Предложения по улучшению обеспеченности работника СИЗ:________________________
_______________________________________________________________________________
8. Эффективность использования СИЗ:______________________________________________
Специалист(ы) аттестующей организации, проводивший(е) оценку:
_______________________ (должность) |
_________________ (подпись) |
_________________ (Ф.И.О.) |
Ответственное лицо аттестующей организации
_____________________ (должность) |
___________________ (подпись) |
____________________________________________ (Ф.И.О.) |
М.П.